Zadýchavate sa? Kašlete? Môže byť za tým skrytá CHOCHP…

MUDr. BendováChronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je časté a stále nedostatočne diagnostikované chronické ochorenie, ktoré sa v priebehu rokov postupne zhoršuje. CHOCHP skracuje život a zhoršuje jeho kvalitu. Vyvíja sa v priebehu života často skryto a preto sa u mnohých pacientov rozpozná až v pokročilom štádiu. Pritom je to ochorenie, ktorému je možné predísť a ktoré je možné liečiť. CHOCHP síce nie je možné vyliečiť úplne, liečba však dokáže zmierniť alebo odstrániť príznaky ochorenia, znížiť frekvenciu a závažnosť vzplanutí choroby, zlepšiť celkový zdravotný stav a zvýšiť toleranciu fyzickej záťaže, čím zároveň zvyšuje kvalitu života pacienta.

Včasná diagnostika a včasná liečba zlepšujú prognózu pri mnohých ochoreniach a tak je tomu aj pri CHOCHP. Za „zlatý štandard“ sa v diagnostike CHOCHP považuje funkčné vyšetrenie pľúc – spirometria.

Dnes už asi každý pozná hodnotu svojho krvného tlaku, avšak málokto pozná hodnoty svojich pľúcnych funkcií. Hlavnou príčinou je zrejme to, že zmerať tlak je oveľa rýchlejšie a jednoduchšie ako zmerať pľúcne funkcie. Potrebný je prístroj – spirometer ako aj viac času na meranie a vyhodnotenie výsledkov vyšetrenia. Navyše pri spirometrii musí pacient aktívne spolupracovať na rozdiel od merania krvného tlaku, kde sa len pasívne zúčastňuje merania.

Výskyt CHOCHP

CHOCHP patrí v súčasnosti patrí medzi vedúce príčiny chorobnosti a úmrtnosti na svete. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie trpí CHOCHP na celom svete asi 600 miliónov ľudí a približne 3 milióny ich každoročne na túto chorobu zomiera, čo je rovnaký počet, ako pri ochorení HIV/AIDS (WHO). Alarmujúci je však vývojový trend – prudko narastá chorobnosť a úmrtnosť, najmä „vďaka“ fajčenia. Fajčenie je hlavný, avšak nie jediný rizikový faktor vzniku CHOCHP. Pri vyfajčení jedného balíčka cigariet denne sa rizikové zaťaženie dosahuje v priemere v 35. roku veku, na ktorý by malo byť zamerané aktívne vyhľadávanie úvodných štádií choroby.

Prudko stúpa výskyt CHOCHP, čím prudko stúpajú aj ekonomické dôsledky – priame i nepriame náklady spojené s CHOCHP.

Zvýšený výskyt CHOCHP súvisí aj so starnutím obyvateľstva. CHOCHP je predovšetkým ochorením vyššieho veku, pretože v priebehu života narastá záťaž pľúc inhalačnými škodlivinami. Tento trend bude pokračovať ďalej, keďže stúpa očakávaná dĺžka života obyvateľov Slovenska, ale aj celej Európy.

Presné čísla o výskyte CHOCHP na Slovensku nemáme k dispozícii. Odhadový výskyt je 2,6-2,7% (pre porovnanie v Českej republike okolo 8%). Odhaduje sa však, že až 75% Európanov, ktorí majú CHOCHP, nevedia o tom, že touto chorobu trpia.

CHOCHP je častejšia u mužov ako u žien. Prakticky na celom svete (Slovensko nevynímajúc) však alarmujúco stúpa počet fajčiacich dievčat a žien a tak sa zvyšuje výskyt CHOCHP aj u nich. U žien sa navyše pozoruje vyššia náchylnosť na vznik tohto ochorenia. V tejto súvislosti je nutné spomenúť aj takzvanú „predpojatosť pohlavím“, teda, že lekár u muža so zdĺhavými prieduškovými ťažkosťami predpokladá skôr CHOCHP, avšak u ženy s tými istými ťažkosťami skôr prieduškovú astmu. Je to tým, že CHOCHP bola desaťročia doménou mužov, nakoľko fajčili väčšinou muži.

K hlavným príznakom CHOCHP patria:

1.) Dýchavica, ktorá sa v priebehu času sa zhoršuje. Typické je, že sa zhoršuje pri námahe – stačí napríklad rýchlejšia chôdza alebo pár schodov. Tieto ťažkosti pacienti obvykle pripisujú veku, nadváhe alebo nedostatočnej fyzickej kondícii.

2.) Kašeľ. Môže byť spočiatku len občasný, suchý, alebo s vykašliavaním hlienu, nezriedka lepkavého. Mnohí fajčiari tento kašeľ považujú za „bežný“, alebo „normálny“ fajčiarsky kašeľ a nepripisujú mu význam.

3.) Nešpecifickými príznakmi ochorenia sú tlak na hrudníku, pískanie, u časti pacientov je prítomná zvýšená frekvencia zápalov dýchacích ciest, zvlášť v zimných mesiacoch. Opakujúce sa zápaly priedušiek vedú najmä v pokročilejších štádiách k výraznému zhoršovaniu ochorenia sprevádzaného postupne sa prehlbujúcou limitáciou fyzických aktivít pre celkovú slabosť. Väčšina pacientov s CHOCHP si nie je vedomá svojho stavu a to vedie k významnému oneskoreniu v diagnostike a v liečbe.

Postup pri diagnostike

Národné smernice pre CHOCHP z roku 2011 doporučujú nasledujúci algoritmus:

Zvážiť diagnózu CHOCHP u pacientov, ktorí majú: a nemajú klinické príznaky astmy charakterizované:
> 35 rokov a sú fajčiari alebo bývalí fajčiari

–  niektorý z klinických príznakov:

·           ponámahová dýchavica

·           chronický kašeľ

·           zvýšená tvorba hlienov

·           časté bronchitídy v zimných mesiacoch

·           pískanie na hrudníku

·           chronickým neproduktívnym kašľom

·           signifikantnou variabilnou dýchavicou

·           nočným prebúdzaním s dýchavicou

a/alebo pískaním

·           signifikantnou diurnálnou alebo

dennou variabilitou príznakov

 

Dýchavica je najčastejším príznakom CHOCHP.  Problémom je, že dýchavica je subjektívny pocit nedostatku vzduchu, sťaženého prehlbujúceho sa dýchania, alebo pocit skráteného dychu s nemožnosťou dostatočne zhlboka dýchať. Mnoho fajčiarov však tento pocit považuje za normálny, necítia potrebu z tohto dôvodu vyhľadať lekára. Na hodnotenie stupňa dýchavice boli preto vyvinuté viaceré škály s rôznymi kritériami.

Medzi najpoužívanejšie patrí dotazník mMMRC (Modifikovaná škála rady medicínskeho výskumu). Tento dotazník môže použiť pacient sám.

 

Klasifikácia dýchavice podľa mMRC
 

Prosím označte riadok, ktorý vystihuje Váš zdravotný stav.  (Iba jeden riadok.)

 

 

0. Mám dýchavicu len pri náročnom cvičení. 

 

1. Mám dýchavicu, keď sa ponáhľam alebo idem do mierneho kopca.

 



 

2. Chodím po rovine pre dýchavicu pomalšie než väčšina mojich rovesníkov

alebo musím zastať, keď idem po rovine vlastným tempom.

 



 

  1. Zastavujem pre dýchavicu po prejdení cca 100 metrov po rovine alebo po

niekoľkých minútach.

 



 

  1. Som príliš dýchavičný, aby som mohol opustiť dom, alebo som

dýchavičný pri obliekaní / vyzliekaní.

 



 

dostupné online: http://www.spfs.sk/guidelines

(CHOCHP, Národné smernice pre prevenciu a terapiu, SPFS 2011)

Z praktických dôvodov nie je možné, aby spirometriu pravidelne podstúpil každý fajčiar nad 35 rokov a dostupné vedecké štúdie tento prístup (skríning) ani nepodporujú. Ako najefektívnejší prístup sa javí vykonávanie spirometrie u starších fajčiarov s minimálne jedným respiračným príznakom.

Úloha praktického lekára

Praktickí lekári chápu pacienta ako celok s ohľadom na jeho osobnosť, rodinné súvislosti, berú do úvahy všetky jeho ochorenia i jeho kvalitu života.

Všeobecný lekár poskytuje komplexnú a kontinuálnu zdravotnú starostlivosť, o svojich pacientov sa stará prakticky roky, nezriedka aj desaťročia. Počas tohto obdobia získa dôkladnú znalosť rodinnej anamnézy (stará sa o celé rodiny), osobnej, pracovnej aj sociálnej anamnézy, vrátane fajčiarskej anamnézy a pracovnej expozícii rizikám. Všetky tieto informácie predisponujú všeobecného lekára zohrávať v diagnostike ochorení kľúčovú úlohu, CHOCHP nie je výnimkou. Ak má napríklad všeobecný lekár pacienta, ktorý je poľnohospodársky robotník, fajčí, niekoľkokrát ročne prichádza do ambulancie s bronchitídou – diagnóza CHOCHP je takmer istá i bez kompletného funkčného vyšetrenia.

Hoci má všeobecný lekár dôkladnú znalosť anamnézy pacienta, ako aj prehľad o jeho chorobnosti na akútne respiračné ochorenia, chýba mu podstatný nástroj na overenie svojho podozrenia – prístroj na meranie obštrukcie v dýchacích cestách – spirometer, alebo aspoň jednoduchý výdychomer.

Pacienti s doteraz nezistenou CHOCHP sa v podstatnej miere môžu vyskytovať v ambulanciách všeobecných lekárov pre dospelých, ktorí často z neinformovanosti liečia iba akútne vzplanutia choroby (veľmi sa podobajúce na zápal priedušiek), bez odhalenia a liečby pomaly sa zhoršujúcej CHOCHP. Nediagnostikovaní pacienti potom nie sú adekvátne manažovaní, neodhalené prípady nie sú hlásené. Následne nie je dostatočne kvalitný prehľad o ich počte a závažnosti.

Súčasná prax je taká, že pri podozrení na CHOCHP na základe zdĺhavého kašľa, častých bronchitíd a vyšetrenia pacienta fonendoskopom všeobecný lekár odošle pacienta na ďalšiu diagnostiku do pneumologickej ambulancie. Pneumológ vykonaná spirometrické vyšetrenie, na základe ktorého sa diagnóza CHOCHP potvrdí alebo vyvráti.

Možnosti diagnostiky CHOCHP v ambulancii všeobecného lekára

Priemerný VLD na Slovensku má v starostlivosti 1800 dospelých pacientov, z toho sú približne 2/3 vo veku nad 40 rokov, cca 40% je fajčiarov. Ak je výskyt v populácii vo veku nad 40 rokov 5,2-5,4%, znamená to, že každý VLD má vo svojej ambulancii približne 50-70 pacientov s CHOCHP. Koľko z nich je však diagnostikovaných?

O CHOCHP uvažujeme u všetkých fajčiarov a bývalých fajčiarov vo veku nad 35 rokov, u mužov aj žien. V ambulancii zisťujeme počet rokov fajčenia a počet vyfajčených cigariet za deň. Najdôležitejšia v diagnostike je spirometria. Orientačné spirometrické vyšetrenie je časovo aj prístrojovo nenáročné a teda ľahko vykonateľné v ambulancii. Bežne ho však slovenskí všeobecní lekári nevykonávajú. Prečo?

Bariéry sú na oboch stranách:

  • na strane pacienta:

Pacienti nemajú spirometrické vyšetrenie v obľube. Ak sa u pacienta realizuje spirometria po prvýkrát, vyžaduje to detailné poučenie o priebehu vyšetrenia. Nutná je spolupráca pacienta. Spirometrie sa pacient totiž nezúčastňuje pasívne, ako je to napríklad pri meraní tlaku a pulzu, ale musí aktívne spolupracovať podľa inštrukcií lekára.

  • na strane lekára

Všeobecní lekári nemajú výkon spirometrie hradený zdravotnými poisťovňami, čo je základný problém. Pri vysokom počte návštev pacientov na ambulancii denne (50-70 pacientov) ani nie je možné spirometriu vykonať, nakoľko vyžaduje asi 10-15 minút času navyše. Všeobecní lekári nie sú motivovaní mať na ambulancii aspoň orientačný prístroj na meranie pľúcnych funkcií.

Pneumológ zvyčajne diagnostikuje už pokročilejšie štádiá CHOCHP, nakoľko k nemu na vyšetrenie prichádzajú už pacienti s výraznejšími ťažkosťami. Roky fajčiaci človek, ktorého neobťažuje jeho kašeľ a nemá ešte výraznejšiu dýchavicu, pľúcneho lekára sám od seba nevyhľadá. A práve tu môže praktický lekár zohrať kľúčovú úlohu, keď na CHOCHP myslí a na pľúcne vyšetrenie odošle pacienta aj s menej rozvinutými príznakmi ochorenia.

MUDr. Jana Bendová, praktický lekár pre dospelých

 

 

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *

Táto webová stránka používa Akismet na redukciu spamu. Získajte viac informácií o tom, ako sú vaše údaje z komentárov spracovávané.