Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) je časté a stále nedostatočne diagnostikované chronické ochorenie, ktoré sa v priebehu rokov postupne zhoršuje. CHOCHP skracuje život a zhoršuje jeho kvalitu. Vyvíja sa v priebehu života často skryto a preto sa u mnohých pacientov rozpozná až v pokročilom štádiu. Pritom je to ochorenie, ktorému je možné predísť a ktoré je možné liečiť. CHOCHP síce nie je možné vyliečiť úplne, liečba však dokáže zmierniť alebo odstrániť príznaky ochorenia, znížiť frekvenciu a závažnosť vzplanutí choroby, zlepšiť celkový zdravotný stav a zvýšiť toleranciu fyzickej záťaže, čím zároveň zvyšuje kvalitu života pacienta.
Včasná diagnostika a včasná liečba zlepšujú prognózu pri mnohých ochoreniach a tak je tomu aj pri CHOCHP. Za „zlatý štandard“ sa v diagnostike CHOCHP považuje funkčné vyšetrenie pľúc – spirometria.
Dnes už asi každý pozná hodnotu svojho krvného tlaku, avšak málokto pozná hodnoty svojich pľúcnych funkcií. Hlavnou príčinou je zrejme to, že zmerať tlak je oveľa rýchlejšie a jednoduchšie ako zmerať pľúcne funkcie. Potrebný je prístroj – spirometer ako aj viac času na meranie a vyhodnotenie výsledkov vyšetrenia. Navyše pri spirometrii musí pacient aktívne spolupracovať na rozdiel od merania krvného tlaku, kde sa len pasívne zúčastňuje merania.
Výskyt CHOCHP
CHOCHP patrí v súčasnosti patrí medzi vedúce príčiny chorobnosti a úmrtnosti na svete. Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie trpí CHOCHP na celom svete asi 600 miliónov ľudí a približne 3 milióny ich každoročne na túto chorobu zomiera, čo je rovnaký počet, ako pri ochorení HIV/AIDS (WHO). Alarmujúci je však vývojový trend – prudko narastá chorobnosť a úmrtnosť, najmä „vďaka“ fajčenia. Fajčenie je hlavný, avšak nie jediný rizikový faktor vzniku CHOCHP. Pri vyfajčení jedného balíčka cigariet denne sa rizikové zaťaženie dosahuje v priemere v 35. roku veku, na ktorý by malo byť zamerané aktívne vyhľadávanie úvodných štádií choroby.
Prudko stúpa výskyt CHOCHP, čím prudko stúpajú aj ekonomické dôsledky – priame i nepriame náklady spojené s CHOCHP.
Zvýšený výskyt CHOCHP súvisí aj so starnutím obyvateľstva. CHOCHP je predovšetkým ochorením vyššieho veku, pretože v priebehu života narastá záťaž pľúc inhalačnými škodlivinami. Tento trend bude pokračovať ďalej, keďže stúpa očakávaná dĺžka života obyvateľov Slovenska, ale aj celej Európy.
Presné čísla o výskyte CHOCHP na Slovensku nemáme k dispozícii. Odhadový výskyt je 2,6-2,7% (pre porovnanie v Českej republike okolo 8%). Odhaduje sa však, že až 75% Európanov, ktorí majú CHOCHP, nevedia o tom, že touto chorobu trpia.
CHOCHP je častejšia u mužov ako u žien. Prakticky na celom svete (Slovensko nevynímajúc) však alarmujúco stúpa počet fajčiacich dievčat a žien a tak sa zvyšuje výskyt CHOCHP aj u nich. U žien sa navyše pozoruje vyššia náchylnosť na vznik tohto ochorenia. V tejto súvislosti je nutné spomenúť aj takzvanú „predpojatosť pohlavím“, teda, že lekár u muža so zdĺhavými prieduškovými ťažkosťami predpokladá skôr CHOCHP, avšak u ženy s tými istými ťažkosťami skôr prieduškovú astmu. Je to tým, že CHOCHP bola desaťročia doménou mužov, nakoľko fajčili väčšinou muži.
K hlavným príznakom CHOCHP patria:
1.) Dýchavica, ktorá sa v priebehu času sa zhoršuje. Typické je, že sa zhoršuje pri námahe – stačí napríklad rýchlejšia chôdza alebo pár schodov. Tieto ťažkosti pacienti obvykle pripisujú veku, nadváhe alebo nedostatočnej fyzickej kondícii.
2.) Kašeľ. Môže byť spočiatku len občasný, suchý, alebo s vykašliavaním hlienu, nezriedka lepkavého. Mnohí fajčiari tento kašeľ považujú za „bežný“, alebo „normálny“ fajčiarsky kašeľ a nepripisujú mu význam.
3.) Nešpecifickými príznakmi ochorenia sú tlak na hrudníku, pískanie, u časti pacientov je prítomná zvýšená frekvencia zápalov dýchacích ciest, zvlášť v zimných mesiacoch. Opakujúce sa zápaly priedušiek vedú najmä v pokročilejších štádiách k výraznému zhoršovaniu ochorenia sprevádzaného postupne sa prehlbujúcou limitáciou fyzických aktivít pre celkovú slabosť. Väčšina pacientov s CHOCHP si nie je vedomá svojho stavu a to vedie k významnému oneskoreniu v diagnostike a v liečbe.
Postup pri diagnostike
Národné smernice pre CHOCHP z roku 2011 doporučujú nasledujúci algoritmus:
| Zvážiť diagnózu CHOCHP u pacientov, ktorí majú: | a nemajú klinické príznaky astmy charakterizované: |
| > 35 rokov a sú fajčiari alebo bývalí fajčiari
– niektorý z klinických príznakov: · ponámahová dýchavica · chronický kašeľ · zvýšená tvorba hlienov · časté bronchitídy v zimných mesiacoch · pískanie na hrudníku |
· chronickým neproduktívnym kašľom
· signifikantnou variabilnou dýchavicou · nočným prebúdzaním s dýchavicou a/alebo pískaním · signifikantnou diurnálnou alebo dennou variabilitou príznakov |
Dýchavica je najčastejším príznakom CHOCHP. Problémom je, že dýchavica je subjektívny pocit nedostatku vzduchu, sťaženého prehlbujúceho sa dýchania, alebo pocit skráteného dychu s nemožnosťou dostatočne zhlboka dýchať. Mnoho fajčiarov však tento pocit považuje za normálny, necítia potrebu z tohto dôvodu vyhľadať lekára. Na hodnotenie stupňa dýchavice boli preto vyvinuté viaceré škály s rôznymi kritériami.
Medzi najpoužívanejšie patrí dotazník mMMRC (Modifikovaná škála rady medicínskeho výskumu). Tento dotazník môže použiť pacient sám.
| Klasifikácia dýchavice podľa mMRC | |
|
Prosím označte riadok, ktorý vystihuje Váš zdravotný stav. (Iba jeden riadok.)
|
|
| 0. Mám dýchavicu len pri náročnom cvičení. |
|
| 1. Mám dýchavicu, keď sa ponáhľam alebo idem do mierneho kopca.
|
|
| 2. Chodím po rovine pre dýchavicu pomalšie než väčšina mojich rovesníkov
alebo musím zastať, keď idem po rovine vlastným tempom.
|
|
niekoľkých minútach.
|
|
dýchavičný pri obliekaní / vyzliekaní.
|
|
dostupné online: http://www.spfs.sk/guidelines
(CHOCHP, Národné smernice pre prevenciu a terapiu, SPFS 2011)
Z praktických dôvodov nie je možné, aby spirometriu pravidelne podstúpil každý fajčiar nad 35 rokov a dostupné vedecké štúdie tento prístup (skríning) ani nepodporujú. Ako najefektívnejší prístup sa javí vykonávanie spirometrie u starších fajčiarov s minimálne jedným respiračným príznakom.
Úloha praktického lekára
Praktickí lekári chápu pacienta ako celok s ohľadom na jeho osobnosť, rodinné súvislosti, berú do úvahy všetky jeho ochorenia i jeho kvalitu života.
Všeobecný lekár poskytuje komplexnú a kontinuálnu zdravotnú starostlivosť, o svojich pacientov sa stará prakticky roky, nezriedka aj desaťročia. Počas tohto obdobia získa dôkladnú znalosť rodinnej anamnézy (stará sa o celé rodiny), osobnej, pracovnej aj sociálnej anamnézy, vrátane fajčiarskej anamnézy a pracovnej expozícii rizikám. Všetky tieto informácie predisponujú všeobecného lekára zohrávať v diagnostike ochorení kľúčovú úlohu, CHOCHP nie je výnimkou. Ak má napríklad všeobecný lekár pacienta, ktorý je poľnohospodársky robotník, fajčí, niekoľkokrát ročne prichádza do ambulancie s bronchitídou – diagnóza CHOCHP je takmer istá i bez kompletného funkčného vyšetrenia.
Hoci má všeobecný lekár dôkladnú znalosť anamnézy pacienta, ako aj prehľad o jeho chorobnosti na akútne respiračné ochorenia, chýba mu podstatný nástroj na overenie svojho podozrenia – prístroj na meranie obštrukcie v dýchacích cestách – spirometer, alebo aspoň jednoduchý výdychomer.
Pacienti s doteraz nezistenou CHOCHP sa v podstatnej miere môžu vyskytovať v ambulanciách všeobecných lekárov pre dospelých, ktorí často z neinformovanosti liečia iba akútne vzplanutia choroby (veľmi sa podobajúce na zápal priedušiek), bez odhalenia a liečby pomaly sa zhoršujúcej CHOCHP. Nediagnostikovaní pacienti potom nie sú adekvátne manažovaní, neodhalené prípady nie sú hlásené. Následne nie je dostatočne kvalitný prehľad o ich počte a závažnosti.
Súčasná prax je taká, že pri podozrení na CHOCHP na základe zdĺhavého kašľa, častých bronchitíd a vyšetrenia pacienta fonendoskopom všeobecný lekár odošle pacienta na ďalšiu diagnostiku do pneumologickej ambulancie. Pneumológ vykonaná spirometrické vyšetrenie, na základe ktorého sa diagnóza CHOCHP potvrdí alebo vyvráti.
Možnosti diagnostiky CHOCHP v ambulancii všeobecného lekára
Priemerný VLD na Slovensku má v starostlivosti 1800 dospelých pacientov, z toho sú približne 2/3 vo veku nad 40 rokov, cca 40% je fajčiarov. Ak je výskyt v populácii vo veku nad 40 rokov 5,2-5,4%, znamená to, že každý VLD má vo svojej ambulancii približne 50-70 pacientov s CHOCHP. Koľko z nich je však diagnostikovaných?
O CHOCHP uvažujeme u všetkých fajčiarov a bývalých fajčiarov vo veku nad 35 rokov, u mužov aj žien. V ambulancii zisťujeme počet rokov fajčenia a počet vyfajčených cigariet za deň. Najdôležitejšia v diagnostike je spirometria. Orientačné spirometrické vyšetrenie je časovo aj prístrojovo nenáročné a teda ľahko vykonateľné v ambulancii. Bežne ho však slovenskí všeobecní lekári nevykonávajú. Prečo?
Bariéry sú na oboch stranách:
- na strane pacienta:
Pacienti nemajú spirometrické vyšetrenie v obľube. Ak sa u pacienta realizuje spirometria po prvýkrát, vyžaduje to detailné poučenie o priebehu vyšetrenia. Nutná je spolupráca pacienta. Spirometrie sa pacient totiž nezúčastňuje pasívne, ako je to napríklad pri meraní tlaku a pulzu, ale musí aktívne spolupracovať podľa inštrukcií lekára.
- na strane lekára
Všeobecní lekári nemajú výkon spirometrie hradený zdravotnými poisťovňami, čo je základný problém. Pri vysokom počte návštev pacientov na ambulancii denne (50-70 pacientov) ani nie je možné spirometriu vykonať, nakoľko vyžaduje asi 10-15 minút času navyše. Všeobecní lekári nie sú motivovaní mať na ambulancii aspoň orientačný prístroj na meranie pľúcnych funkcií.
Pneumológ zvyčajne diagnostikuje už pokročilejšie štádiá CHOCHP, nakoľko k nemu na vyšetrenie prichádzajú už pacienti s výraznejšími ťažkosťami. Roky fajčiaci človek, ktorého neobťažuje jeho kašeľ a nemá ešte výraznejšiu dýchavicu, pľúcneho lekára sám od seba nevyhľadá. A práve tu môže praktický lekár zohrať kľúčovú úlohu, keď na CHOCHP myslí a na pľúcne vyšetrenie odošle pacienta aj s menej rozvinutými príznakmi ochorenia.
MUDr. Jana Bendová, praktický lekár pre dospelých